Fisioterapia
Ictus y rehabilitación motora: ajustar quién, qué, cuándo y cuánto para mejorar la recuperación
La evidencia apunta hacia una rehabilitación después del ictus más precisa, individualizada y adaptada a cada fase de recuperación
El ictus continúa siendo una de las principales causas de discapacidad y puede dejar secuelas que afectan al movimiento, la marcha, la autonomía y la capacidad para realizar actividades cotidianas.
Aunque los tratamientos médicos de la fase aguda, como la trombólisis y la trombectomía, han permitido reducir la mortalidad y parte de la discapacidad asociada al ictus, el acceso a estas intervenciones sigue siendo limitado a escala mundial. Como consecuencia, millones de personas continúan viviendo con secuelas y necesitan programas de rehabilitación neurológica y fisioterapia para recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad.
Para conocer más contenidos relacionados con la rehabilitación neurológica, fisioterapia, movilidad y recuperación funcional, también puede consultarse Fisioterapia: canales, vídeos y artículos | LlaveTV, donde se recopilan contenidos relacionados con diferentes áreas de la fisioterapia y la rehabilitación.
En este contexto, el entrenamiento motor constituye uno de los principales pilares de la rehabilitación después de un ictus. Sin embargo, la evidencia más reciente plantea una cuestión fundamental: no basta con saber qué tratamiento funciona, sino que es necesario determinar para quién funciona mejor, cuándo debe aplicarse, con qué dosis y de qué manera debe adaptarse a cada persona.
Una revisión reciente realizada por fisioterapeutas de Australia, Países Bajos y Estados Unidos analiza precisamente estas cuestiones y señala la necesidad de avanzar hacia una rehabilitación motora más individualizada.
La rehabilitación motora es la base de la recuperación funcional
Después de un ictus pueden aparecer alteraciones muy diferentes dependiendo de la localización y extensión de la lesión cerebral y de las características de cada paciente.
La afectación puede comprometer tanto las extremidades superiores como las inferiores, además del equilibrio, la marcha y otras capacidades necesarias para desenvolverse en la vida cotidiana.
Por este motivo, el entrenamiento motor basado en la evidencia continúa siendo una pieza fundamental de la rehabilitación.
La revisión señala que las intervenciones dirigidas al entrenamiento motor pueden mejorar los resultados después del ictus, aunque los efectos no son necesariamente iguales cuando se analiza el deterioro corporal o cuando se estudia la capacidad para realizar determinadas actividades.
Esta diferencia es importante porque una mejoría en una prueba clínica no implica necesariamente que la persona haya recuperado en la misma medida su autonomía.
Por ello, los autores plantean que las investigaciones y los tratamientos deben especificar con mayor precisión aspectos como:
- Qué pacientes participan.
- Qué tipo de entrenamiento realizan.
- Cuánto entrenamiento reciben.
- Con qué frecuencia se aplica.
- Cómo progresa la dificultad.
- Qué tareas se entrenan.
- Qué objetivos funcionales se persiguen.
- Cómo se miden los resultados.
El momento de comenzar la rehabilitación también importa
Uno de los aspectos analizados es el momento en el que se inicia el entrenamiento motor.
Los estudios recientes apuntan a que determinadas intervenciones pueden producir mayores mejoras motoras cuando se aplican durante las fases aguda y subaguda que cuando se administran exclusivamente durante la fase crónica.
Sin embargo, la revisión advierte de que todavía no está completamente definido cuál es el momento óptimo para cada tipo de entrenamiento.
Esto significa que no debería considerarse a todas las personas que han sufrido un ictus como un único grupo. El tiempo transcurrido desde el accidente cerebrovascular debe analizarse junto con otros factores, como la gravedad del deterioro y las características individuales del paciente.
La recuperación no sigue exactamente el mismo patrón en todas las personas.
El entrenamiento de la marcha durante la fase subaguda
Uno de los ejemplos citados en la revisión es el ensayo Walk n' Watch, centrado en el entrenamiento motor de las extremidades inferiores durante la fase subaguda temprana.
Según los resultados descritos, el entrenamiento permitió aumentar progresivamente el número de pasos sin incrementar los eventos relacionados con la seguridad y produjo mejoras en la resistencia de la marcha frente a la atención habitual.
Este tipo de resultados refuerza la importancia de estudiar no solamente si una intervención funciona, sino también cuándo se administra y con qué dosis.
La dosis de fisioterapia puede ser determinante
Una de las principales cuestiones que plantea la revisión es la necesidad de definir mejor la dosis del entrenamiento motor.
Dos personas pueden recibir aparentemente la misma intervención, pero experimentar resultados diferentes si cambia la intensidad, frecuencia, duración, progresión o cantidad total de práctica.
Por ello, los autores consideran necesario describir con precisión los parámetros de cada intervención para poder trasladar los resultados de los estudios a la práctica clínica.
La dosis debe relacionarse además con los objetivos de cada paciente. No necesariamente necesita el mismo volumen de entrenamiento una persona que está trabajando para recuperar la marcha que otra que necesita mejorar el uso funcional de una extremidad superior.
Telerehabilitación y autopráctica: herramientas para aumentar el entrenamiento
La revisión también analiza diferentes modalidades destinadas a facilitar que el paciente pueda realizar una mayor cantidad de práctica.
Entre ellas aparecen la autopráctica y la telerehabilitación, que pueden resultar especialmente interesantes para ampliar el tiempo dedicado al entrenamiento fuera de las sesiones convencionales.
En personas con discapacidad leve o moderada, estas modalidades han mostrado en determinados contextos resultados similares a la terapia convencional.
Un ejemplo citado es el sistema VIGoRUS, basado en telejuegos y apoyo del terapeuta. En el estudio mencionado, los participantes llegaron a completar hasta el 81 % de la dosis prescrita, frente al 46 % alcanzado mediante autojuegos.
Estos datos ponen de manifiesto que una tecnología puede tener un papel relevante cuando consigue que el paciente realice más entrenamiento, especialmente cuando existe supervisión profesional.
La tecnología puede complementar la rehabilitación, pero no necesariamente sustituirla
La robótica, los videojuegos, la realidad virtual y otras tecnologías están adquiriendo cada vez mayor presencia en los programas de rehabilitación neurológica.
Sin embargo, la revisión plantea una cuestión importante: la tecnología parece tener especial interés cuando permite incrementar la cantidad de entrenamiento motor basado en la evidencia, más que cuando se plantea simplemente como sustituta de la terapia convencional.
En el caso de la robótica aplicada a las extremidades superiores, se han observado pequeñas mejoras del deterioro motor en determinados subgrupos.
Para las extremidades inferiores, la combinación de robótica y fisioterapia ha aumentado las probabilidades de conseguir una marcha independiente, aunque no se observaron mejoras claras en parámetros como la velocidad o la distancia recorrida.
La realidad virtual también puede aportar beneficios, pero los efectos descritos son pequeños y su utilización como sustituto directo de la atención habitual continúa sin estar completamente clara.
Por tanto, la tecnología puede convertirse en una herramienta para aumentar la dosis y la motivación del entrenamiento, siempre integrada dentro de un programa de rehabilitación adecuado.
¿Y la estimulación cerebral o los tratamientos complementarios?
La revisión también analiza diferentes intervenciones complementarias que se han estudiado como posibles formas de potenciar la recuperación.
Entre ellas aparecen la estimulación del nervio vago, la estimulación magnética transcraneal, la estimulación transcraneal por corriente directa (tDCS) y determinados tratamientos farmacológicos.
Según los resultados recogidos por los autores, estas estrategias no han demostrado de manera consistente un beneficio adicional cuando se incorporan al entrenamiento motor.
Por este motivo, el mensaje principal de la revisión es que estas intervenciones no deberían desplazar al entrenamiento motor basado en la evidencia.
La idea es que cualquier intervención complementaria debe analizarse en función de si realmente mejora o facilita el entrenamiento y los resultados funcionales del paciente.
No es lo mismo mejorar una escala que recuperar autonomía
Otro de los puntos relevantes del análisis tiene que ver con la forma en que se evalúan los resultados de la rehabilitación.
Una investigación puede detectar una mejoría en una determinada escala de deterioro motor. Sin embargo, esa mejoría no siempre significa que la persona pueda realizar más actividades en su vida diaria.
Esta diferencia es especialmente importante desde el punto de vista del paciente.
El objetivo final de la rehabilitación no debería limitarse a conseguir una determinada puntuación en una prueba, sino que debe estar relacionado con recuperar capacidades que tengan significado en la vida cotidiana.
Poder caminar mejor, utilizar una extremidad superior, vestirse, desplazarse, recuperar un hobby o regresar al trabajo pueden ser objetivos mucho más relevantes para la persona que una modificación aislada en una escala clínica.
Por ello, los investigadores consideran necesario seleccionar las medidas de resultado en función de la pregunta clínica que se pretende responder.
Una rehabilitación diferente para cada paciente
Uno de los mensajes centrales de la revisión es que la rehabilitación después de un ictus debe avanzar hacia modelos más precisos y personalizados.
No todos los pacientes tienen el mismo grado de deterioro, se encuentran en la misma fase de recuperación ni persiguen los mismos objetivos.
Por ello, la selección del tratamiento debería considerar variables como:
- Gravedad del ictus y del deterioro motor.
- Tiempo transcurrido desde el ictus.
- Capacidad funcional inicial.
- Extremidad o funciones afectadas.
- Objetivos concretos del paciente.
- Tipo de actividad que se pretende recuperar.
- Dosis de entrenamiento necesaria.
- Capacidad para realizar práctica autónoma.
- Recursos disponibles para continuar la rehabilitación.
Esta individualización permite plantear programas que respondan mejor a las necesidades reales de cada persona.
Para conocer más contenidos relacionados con la rehabilitación neurológica, fisioterapia, movilidad y recuperación funcional, también puede consultarse Fisioterapia: canales, vídeos y artículos | LlaveTV, donde se recopilan contenidos relacionados con diferentes áreas de la fisioterapia y la rehabilitación.
Las cinco claves para mejorar la rehabilitación motora después de un ictus
A partir de la evidencia analizada, los autores plantean cinco líneas de actuación para mejorar la investigación y la práctica clínica.
1. Ajustar el entrenamiento a los parámetros respaldados por la evidencia
No basta con indicar que un paciente realiza ejercicio. Es necesario definir qué ejercicios se realizan, con qué intensidad, frecuencia, duración y progresión.
2. Utilizar diferentes modalidades para aumentar la dosis
La telerehabilitación, la autopráctica o determinadas herramientas tecnológicas pueden utilizarse para incrementar la cantidad de entrenamiento cuando sean adecuadas para el paciente.
3. Integrar las terapias complementarias con el entrenamiento motor
Las intervenciones adicionales deben utilizarse como complemento cuando exista evidencia de su utilidad y no como sustituto automático del entrenamiento motor.
4. Seleccionar mejor a los participantes y pacientes
Agrupar a las personas según variables como la gravedad y el tiempo desde el ictus puede ayudar a identificar quién obtiene mayores beneficios de determinadas intervenciones.
5. Medir aquello que realmente importa
Las evaluaciones deben adaptarse a la fase de recuperación y a la pregunta clínica. Además de medir el deterioro, es necesario analizar la capacidad para realizar actividades y participar en la vida cotidiana.
El futuro de la rehabilitación después del ictus pasa por personalizar mejor el tratamiento
La evidencia analizada no pone en cuestión la importancia del entrenamiento motor después del ictus. El reto está en conseguir que ese entrenamiento sea cada vez más preciso.
La pregunta ya no es únicamente qué tratamiento funciona, sino para quién funciona, qué tipo de entrenamiento necesita, cuándo debe recibirlo y qué cantidad puede resultar adecuada.
La fisioterapia y la rehabilitación neurológica avanzan hacia programas en los que la dosis, la intensidad, el momento y los objetivos se adapten a las características de cada paciente.
Además, las tecnologías de telerehabilitación, robótica, realidad virtual y otras herramientas pueden contribuir a aumentar la cantidad de práctica cuando se integran correctamente dentro del tratamiento.
El objetivo final debe ser que las mejoras observadas durante la rehabilitación se traduzcan en mayor autonomía, participación y capacidad para realizar actividades significativas en la vida cotidiana.
En definitiva, optimizar la rehabilitación motora después de un ictus no significa necesariamente buscar más tratamientos, sino conseguir que cada paciente reciba el entrenamiento adecuado, en el momento adecuado y con una dosis adaptada a sus necesidades.
