Diarrea crónica acuosa: un caso de colitis linfocítica y la importancia de las biopsias

Una mujer de 62 años consulta por diarrea crónica acuosa de tres meses de evolución. Presenta entre cuatro y seis deposiciones líquidas al día, urgencia defecatoria y episodios nocturnos que incluso interrumpen su descanso.

La analítica inicial es normal y una primera colonoscopia no muestra alteraciones visibles. Sin embargo, durante aquella exploración no se tomaron biopsias.

El caso ilustra una situación especialmente relevante en gastroenterología: una colonoscopia aparentemente normal no siempre descarta una enfermedad orgánica. En determinadas patologías, como la colitis microscópica, el diagnóstico depende del estudio histológico de las biopsias.

Para seguir descubriendo contenidos relacionados con diagnóstico, enfermedades digestivas, síntomas frecuentes y actualidad médica, puedes consultar también Medicina General: canales, vídeos y artículos | LlaveTV.

Caso clínico: diarrea acuosa de tres meses de evolución

La paciente tiene 62 años y no presenta antecedentes digestivos relevantes.

Desde hace aproximadamente tres meses experimenta:

Entre cuatro y seis deposiciones acuosas diarias.
Urgencia defecatoria.
Episodios de diarrea durante la noche.
Interrupción ocasional del sueño debido a la necesidad de defecar.

No presenta fiebre, dolor abdominal significativo ni una pérdida de peso apreciable.

La exploración física y la analítica inicial tampoco muestran alteraciones relevantes.

Entre sus antecedentes farmacológicos destaca el tratamiento prolongado con omeprazol y el uso ocasional de ibuprofeno por molestias osteoarticulares.

La primera colonoscopia fue macroscópicamente normal, pero no se obtuvieron muestras de tejido.

Pregunta 1. ¿Hay que continuar el estudio?

Ante esta situación, la respuesta adecuada es continuar investigando una posible causa orgánica.

La edad de la paciente, la diarrea nocturna, la urgencia defecatoria y la duración del cuadro constituyen elementos que justifican no asumir inicialmente un trastorno funcional.

Además, el cuadro no encaja con el diagnóstico de síndrome de intestino irritable con diarrea, ya que los criterios de Roma incluyen la presencia de dolor abdominal recurrente asociado al proceso de defecación y este síntoma no está presente en la paciente.

Por tanto, la ausencia de sangre o pérdida de peso no es suficiente para cerrar el estudio.

La importancia de las señales de alarma

En una persona con diarrea crónica deben valorarse las características de las deposiciones, su duración, la presencia de síntomas nocturnos, el dolor, la pérdida de peso, la edad de aparición y otros datos que puedan orientar hacia una causa orgánica.

En este caso, varios elementos aconsejan continuar con el estudio.

Calprotectina fecal: un resultado normal no descarta la colitis microscópica

Como siguiente paso se solicita una calprotectina fecal, cuyo resultado se encuentra dentro del rango de normalidad establecido por el laboratorio.

Pregunta 2. ¿Cómo debe interpretarse?

Un resultado normal de calprotectina no permite descartar la colitis microscópica.

Esta consideración es especialmente importante porque los biomarcadores fecales que pueden ser útiles en otros contextos de enfermedad inflamatoria intestinal no permiten excluir con suficiente seguridad esta entidad.

Por ello, no sería adecuado utilizar el resultado normal para reclasificar automáticamente a la paciente como un caso de síndrome de intestino irritable o diarrea funcional.

La sospecha clínica continúa siendo relevante.

Una colonoscopia normal no descarta la colitis microscópica

Ante la persistencia de la diarrea y teniendo en cuenta que en la primera colonoscopia no se tomaron biopsias, se decide repetir la exploración.

Pregunta 3. ¿Qué debe hacerse durante la nueva colonoscopia?

La respuesta es obtener biopsias seriadas del colon derecho e izquierdo.

La razón es fundamental: la colitis microscópica puede presentar una mucosa que parece normal durante la exploración endoscópica.

Por tanto, observar un colon aparentemente sano no significa que no exista una alteración microscópica.

El diagnóstico de esta enfermedad depende precisamente del estudio histológico del tejido obtenido mediante biopsia.

¿Por qué hay que tomar biopsias?

La colitis microscópica recibe este nombre porque las alteraciones responsables del diagnóstico no tienen por qué ser visibles a simple vista durante una colonoscopia.

Por eso, ante una diarrea acuosa crónica compatible con este diagnóstico, una colonoscopia sin biopsias puede resultar insuficiente.

Las muestras deben obtenerse de diferentes segmentos del colon, incluyendo tanto el colon derecho como el izquierdo.

El diagnóstico: colitis linfocítica

En este caso, las biopsias muestran:

Infiltrado linfoplasmocitario en la lámina propia.
Más de 20 linfocitos intraepiteliales por cada 100 células epiteliales de superficie.
Ausencia de un engrosamiento significativo de la banda de colágeno subepitelial.

El conjunto de hallazgos es compatible con colitis linfocítica, una de las formas de colitis microscópica.

¿Qué es la colitis linfocítica?

La colitis linfocítica es una enfermedad inflamatoria del colon que puede producir principalmente diarrea acuosa crónica, en ocasiones acompañada de urgencia defecatoria y síntomas nocturnos.

Una de sus particularidades es que la mucosa puede tener un aspecto aparentemente normal durante la colonoscopia.

De ahí la importancia de no interpretar una endoscopia macroscópicamente normal como una exclusión automática de la enfermedad.

Omeprazol, ibuprofeno y colitis microscópica

La paciente utiliza omeprazol desde hace varios años y toma ibuprofeno ocasionalmente.

Pregunta 4. ¿Hay que retirar inmediatamente el omeprazol?

La respuesta planteada en el caso es no retirarlo automáticamente si no existe una relación temporal clara entre el medicamento y el comienzo de la diarrea.

Los inhibidores de la bomba de protones y los antiinflamatorios no esteroideos se han relacionado epidemiológicamente con la colitis microscópica.

Sin embargo, una asociación estadística entre un medicamento y una enfermedad no demuestra necesariamente que ese fármaco haya sido la causa directa del problema en una persona concreta.

Por ello, debe revisarse la relación temporal entre la exposición al medicamento y la aparición de los síntomas.

Revisar siempre la medicación

Ante un diagnóstico de colitis microscópica resulta razonable revisar los medicamentos que toma la persona.

Pero la decisión de suspender un tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta:

Cuándo comenzó el medicamento.
Cuándo aparecieron los síntomas.
Si existe una alternativa terapéutica.
Para qué se utiliza el medicamento.
El balance entre sus beneficios y posibles riesgos.

No se trata, por tanto, de retirar automáticamente cualquier medicamento que haya sido relacionado con la enfermedad.

La diarrea continúa después del diagnóstico

Dos semanas después de confirmar la colitis linfocítica, la paciente continúa presentando entre cinco y seis deposiciones acuosas diarias.

La diarrea sigue interfiriendo considerablemente en su actividad laboral y en su vida social.

En este momento es necesario iniciar un tratamiento dirigido.

Pregunta 5. ¿Cuál es el tratamiento de inducción?

En el caso presentado, el tratamiento de elección es:

Budesonida oral, 9 mg al día durante seis a ocho semanas.

La budesonida se utiliza como tratamiento de inducción en pacientes con colitis microscópica sintomática y diarrea que afecta de manera relevante a su calidad de vida.

La elección resulta especialmente adecuada cuando los síntomas son persistentes y tienen un impacto importante en las actividades cotidianas.

¿Qué ocurre con la loperamida?

Los fármacos antidiarreicos como la loperamida pueden utilizarse para controlar determinados síntomas y pueden tener un papel como tratamiento sintomático en casos seleccionados.

Sin embargo, en una paciente con diarrea importante que interfiere de manera significativa con su vida diaria, el caso plantea la budesonida como tratamiento de inducción.

Por tanto, no se trata simplemente de controlar las deposiciones, sino de abordar la enfermedad responsable de los síntomas.

¿Y la mesalazina o los corticoides sistémicos?

El material clínico señala que la mesalazina y los corticoides sistémicos como la prednisona no constituyen las opciones recomendadas para la inducción de la colitis microscópica en este contexto.

La budesonida presenta un papel específico en el tratamiento de esta enfermedad y permite diferenciar su abordaje del utilizado en otras enfermedades inflamatorias intestinales.

¿Puede volver la diarrea después del tratamiento?

La recaída después de suspender la budesonida puede producirse.

Por este motivo, si los síntomas reaparecen, puede plantearse una nueva inducción y, dependiendo de la evolución, valorar un tratamiento de mantenimiento con dosis bajas.

Una recaída no significa necesariamente que la enfermedad sea refractaria al tratamiento.

La estrategia debe individualizarse según la frecuencia y gravedad de los síntomas, su repercusión sobre la calidad de vida y la evolución clínica.

Las claves de este caso de diarrea crónica

Este caso clínico permite extraer varias conclusiones importantes:

1. La diarrea nocturna merece atención

Que la diarrea despierte al paciente durante la noche es un dato que puede justificar continuar la investigación de una causa orgánica.

2. Una analítica normal no cierra necesariamente el estudio

Las pruebas iniciales normales no descartan todas las enfermedades que pueden producir diarrea crónica.

3. Una calprotectina normal no descarta la colitis microscópica

La ausencia de elevación de este marcador no debe utilizarse por sí sola para excluir este diagnóstico.

4. Una colonoscopia normal puede ocultar alteraciones microscópicas

La mucosa puede parecer normal y, sin embargo, existir una enfermedad detectable mediante biopsia.

5. El diagnóstico de la colitis microscópica es histológico

La toma de muestras de diferentes segmentos del colon es esencial cuando existe una sospecha clínica.

6. Los medicamentos deben revisarse individualmente

Omeprazol y antiinflamatorios no esteroideos pueden estar asociados a la colitis microscópica, pero la relación temporal debe analizarse antes de atribuirles causalidad.

7. La budesonida es el tratamiento de inducción planteado en este caso

En una paciente sintomática con diarrea relevante, la budesonida oral constituye la opción de inducción señalada en el caso clínico.

Diarrea crónica: cuándo consultar

Una diarrea que se prolonga durante semanas merece una valoración médica, especialmente cuando aparece asociada a síntomas como episodios nocturnos, urgencia importante, pérdida de peso, sangre en las deposiciones, fiebre o dolor abdominal significativo.

No todas las diarreas crónicas tienen la misma causa y el proceso diagnóstico debe adaptarse a las características de cada paciente.

En casos como el presentado, reconocer que una colonoscopia macroscópicamente normal no excluye determinadas enfermedades puede resultar decisivo.

Una diarrea aparentemente funcional puede esconder una enfermedad microscópica

La principal enseñanza de este caso es que la ausencia de alteraciones visibles durante una colonoscopia no siempre significa que el colon sea completamente normal.

En una paciente con diarrea acuosa crónica, urgencia defecatoria y episodios nocturnos, la persistencia de la sospecha clínica puede justificar la realización de biopsias aunque la mucosa tenga un aspecto normal.

En este caso, esas biopsias permitieron llegar al diagnóstico de colitis linfocítica y orientar posteriormente el tratamiento hacia la budesonida.

La historia clínica, la valoración de las señales de alarma y la interpretación adecuada de las pruebas continúan siendo elementos esenciales para llegar al diagnóstico correcto.