aulaginecologia

COLPOSOUSPENSIÓN DE RICHTER: INDICACIONES, ANATOMÍA, TÉCNICA QUIRÚRGICA, RESULTADOS, POSTOPERATORIO

COLPOSUSPENSIÓN DE RICHTER La Dra. Mariña Naveiro nos explica en qué consiste la colposuspensión de Richter, así como la la técnica quirúrgica paso a paso Visita nuestra web: https://aulaginecologia.com/profesionales/suelo-pelvico/colposuspension-de-richter/ PREPARACIÓN Y EXPOSICIÓN: Antes de comenzar la cirugía se administrará de profilaxis antibiótica (xej. cefazolina 2 g IV). Se coloca a la paciente en posición de litotomía. La mayoría de los cirujanos colocamos una sonda vesical antes de comenzar la disección. Antes de comenzar la cirugía se recomienda reevaluar el prolapso bajo anestesia, ya que en ocasiones puede ajustarse la indicación quirúrgica. (Recomendamos prevenir a la paciente de que esta circunstancia es posible, para poder actuar con libertad en caso de necesitar ajustar la indicación, por ejemplo añadir la corrección de un cistocele a la cirugía programada). Para mejorar la exposición del campo, se pueden colocar puntos desde los labios menores a los labios mayores o a la piel de la ingle. También se puede usar el dispositivo separador tipo “Lonstar®”, que mejora la exposición del campo. Algunos cirujanos prefieren realizar hidrodisección con suero y adrenalina para minimizar el sangrado y facilitar la disección posterior, aunque este procedimiento puede desdibujar los planos de disección. INCISIÓN VAGINAL Y DISECCIÓN DEL SACO HERNIARIO: Se inicia con una incisión semicircular o longitudinal en la cúpula vaginal, a la altura deseada para la neocúpula. En algunos casos puede ser útil extirpar la mucosa redundante, aunque no suele ser necesario, (normalmente hace falta conservar toda la vagina posible para que no quede demasiada tensión). Seguidamente, realizaremos la disección rectovaginal meticulosa para delimitar el saco herniario (fondo de Douglas). CORRECCIÓN DEL ENTEROCELE: Una vez delimitado el saco herniario, se abre con precaución para evitar lesiones a asas intestinales. (En prolapsos leves este paso puede ser prescindible: se puede optar por hacer una, dos o tres bolsas de tabaco concéntricas para reducir el prolapso) Posteriormente, ese cierra el saco herniario con sutura en bolsa de tabaco lo más cefálica posible, utilizando material reabsorbible. Procederemos a resecar peritoneo redundante, en caso de ser necesario. En este punto corregimos también el cistocele, en caso de tenerlo…. DISECCIÓN DE FOSAS PARARRECTALES: Mediante disección digital suave, (o instrumental, menos habitual), sobre el elevador del ano, se accede bilateralmente a las fosas para-rectales hasta palpar la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso. Dependiendo del tipo de dispositivo que vayamos a utilizar, esta disección puede ser más o menos amplia. Con el dispositivo adecuado, esto puede realizarse únicamente con el dedo, pero asegurándonos de profundizar adecuadamente hasta el ligamento sacroespinoso. COLOCACIÓN DEL PUNTO EN LIGAMENTO SACROESPINOSO: La fijación puede realizarse manualmente con suturas no reabsorbibles usando agujas curvas o dispositivos como “Anchor Sure” (arpón de 5 mm en aplicador, insertado 2 traveses de dedo medial a la espina), Capio (para captura mínimamente invasiva) o Miya hook. Estos facilitan la colocación sin una exposición amplia, reduciendo trauma tisular. Este procedimiento puede repetirse contralateralmente o fijar los dos lados de la cúpula vaginal al mismo ligamento sacroespinoso. El resultado anatómico, en este caso, será ligeramente inferior, ya que la vagina quedará desviada, pero minimizaremos la disección. Puede resultar más fácil disecar el ligamento sacroespinoso derecho. SUTURA DE HILO A LA NEOCÚPULA: los hilos se anclan a la cara submucosa de la vagina sin perforar la mucosa, usando aguja viuda. Esto es importante ya que vamos a utilizar material NO reabsorbible que puede provocar molestias o infecciones si sobrepasan la mucosa vaginal. Los puntos se fijan ipsilateralmente, (derecho al lado derecho, izquierdo al izquierdo), para conseguir simetría. INICIO DE LA COLPORRAFIA: Se inicia el cierre vaginal (colporrafia) con sutura reabsorbible. En este paso simplemente colocaremos los puntos iniciales y los referenciaremos, dejando pendiente el resto de la colporrafia. Este paso es muy recomendable ya que la cúpula vaginal subirá varios centímetros en el paso posterior, lo que puede dificultar mucho la colporrafia. ANUDADO DE LOS PUNTOS: Se anudan los hilos despacio, asegurando que corran SIN ROMPERSE, ya que sostienen la suspensión. FIN DE LA COLPORRAFIA: Se completa la colporrafia. Habitualmente estos puntos son dificultosos, ya que el resultado de la colposuspensión de Richter suele ser una vagina profunda (8-10 cm) y funcional.